甲减的诊断、治疗与保健甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。临床上可根据病变发生的部位分为原发性甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征，其中以原发性甲减最为常见。
甲减的临床诊断目前已经有相对完善的流程，但由于甲减发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征，因此在鉴别诊断方面相对复杂，本文将就此问题进行简单整理。
-1-甲减的诊断流程和诊断标准：在介绍甲减的鉴别诊断之前，我们需要先熟悉甲减的诊断标准[1]：
图1甲状腺功能减退症的诊断流程
注：↑表示升高；↓表示降低。TSH：促甲状腺激素；FT4：游离甲状腺素；TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素（下同）甲减患者主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要临床表现，但早期患者或病情轻微者常没有明显体征。较为典型的临床表现主要有：畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。同时，与甲状腺功能亢进相似，甲减也有较易分辨的面部特征可以辅助临床医生进行诊断，典型的甲减面容包括：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍、面色苍白、颜面和（或）眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕。也常伴有皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿等皮肤改变。临床诊断甲减需要结合患者的体征及实验室检查进行判断（图2）。图2甲减的诊断标准（点击可查看大图）
-2-4类疾病易混淆，如何鉴别？年发布的《甲状腺功能减退症基层诊疗指南》提出了4类疾病和甲减之间的鉴别[1]。
1.甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）：ESS不是由甲状腺疾病引起的，而是在严重的慢性消耗性、全身性疾病（营养不良、饥饿、精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等）的情况下，机体对疾病的适应性反应。由于超过一半的ESS患者可以表现出血清T3浓度降低[2]，临床上可与甲减混淆。ESS的严重程度一般与T3降低的程度相关，严重病例也可出现T4水平降低。由于ESS患者的血清T3下降主要出现在慢性消耗性疾病发作后24小时，因此可从病史切入，并结合实验室指标进行鉴别。2.垂体催乳素瘤：原发性甲减时由于T3、T4分泌减少，对下丘脑TRH和垂体TSH反馈抑制作用减弱，导致TRH分泌增加，刺激垂体，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。为鉴别这两种疾病，可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代治疗相鉴别。3.水肿：慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降（甲状腺素结合球蛋白减少所致）和血胆固醇增高等表现，肾功能有明显异常。测定TSH和FT4、FT3水平可帮助鉴别。4.其它疾病所致心包积液：甲减一旦累及心脏，可以出现心包积液和心力衰竭。此时需与其他原因导致的心包积液鉴别，避免延误治疗时机。心脏扩大、血液动力学、心电图的改变以及血清酶的变化有助于鉴别。甲减所致的上述改变经甲状腺激素治疗后，如没有并存的器质性心脏病，可恢复正常。总结根据年我国十城市甲状腺疾病患病率调查,以TSH4.2mIU/L为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。女性患病率高于男性，随年龄增长患病率升高。单纯TSH水平升高就可以导致冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心力衰竭、动脉粥样硬化、全因死亡发生的危险性增加，可以导致妊娠妇女流产、早产等不良妊娠结局，甚至可以影响后代的智力发育。
因此，甲减的诊断与鉴别诊断应被内分泌医生熟知。
“甲减”是由于甲状腺激素分泌不足或作用缺陷所导致的一种全身低代谢综合征，是目前最常见的甲状腺疾病，以女性多见，男女发病率之比为1:4～6。本病对婴幼儿及孕妇影响最大，可影响儿童的智力发育和骨骼生长，显著增加女性不孕、流产、死产的发生风险。临床上绝大多数甲减患者需要终身治疗，这些病人平时应怎样用药？如何监测？饮食起居应当注意那些问题呢？
药物治疗篇
甲减的治疗说起来非常简单，就是按照“缺多少、补多少”的原则，给患者补充适量的甲状腺激素（如优甲乐），使患者甲功恢复并维持正常。在治疗过程中，有许多细节问题需要注意：
1、优甲乐宜在早餐前1小时服用
优甲乐最好固定在每天同一时间吃，这样有助于保持血药浓度稳定。一般选择在早餐前1小时服用，注意避免与铁剂、钙剂、复合维生素、豆制品同服，间隔应在4小时以上，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。一般不建议晚上服用，因为它是兴奋性激素，晚上服用有可能会导致失眠等情况的发生。
PhotobyHalGatewoodonUnsplash2、起始剂量须因人而异
老年人以及心功能不全的甲减患者，补充优甲乐一定要从小剂量开始（12.5～50μg/天），缓慢增加剂量，以免加重心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死；而无心血管病的年轻甲减患者（尤其是孕妇），可以一步到位，从一开始即给予足量的优甲乐替代治疗。
3、药量应随季节变化而适当增减
甲状腺激素用量多少，除了要看年龄、病情轻重，还要考虑季节的变化。冬天气候寒冷，机体需要更多的热量来抵御严寒。甲减患者由于代谢减低，热量产生不足，因此，冬季需要适当增加甲状腺激素的用量。许多甲减患者恰恰忽略了这一点，导致冬季病情反复或加重，甚至出现黏液性水肿昏迷。同样道理，夏天由于天气炎热，机体对热量的需求减少，故应适当下调甲状腺激素的用量。
4、漏服优甲乐该咋办？
优甲乐应坚持每日服用，如果早餐前漏服优甲乐，可以在晚上睡前补服。如果漏服不止1天，应该坚持多天服用双倍剂量，直到补够漏服的所有剂量为止。
5、不要擅自减药或停药
甲减患者能否停药主要取决于甲减的病因，桥本氏甲状腺炎、放射性碘治疗后、甲亢手术后、先天性甲状腺不发育或发育不全等引起的甲减都是永久性的，需要终身服药；而药源性甲亢、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等引起的甲减大多是一过性性（少数患者例外），多数情况下可以停药。具体到每一个患者，是否可以停药，一定要听从医生的建议，切忌自作主张。
6、服用优甲乐的甲减妈妈可以正常哺乳
优甲乐（左旋甲状腺素片，L-T4）对孕妇及胎儿均非常安全，对婴儿同样也是安全的，因此，妊娠期及哺乳期的甲减患者均可放心服用。
饮食保健篇
1、是否所有甲减病人都要多吃海产品？
碘是合成甲状腺激素的重要原料，缺碘可以导致甲状腺功能减退，那么，是不是所有甲减病人都需要补碘呢？答案是：否。因为不是所有“甲减”都与缺碘有关，患者是否需要补碘取决于甲减的病因，切忌盲目补碘。
如果甲减是由于单纯缺碘引起的，如地方性甲状腺肿引起的甲减，患者需要适当增加碘摄入，但随着上世纪九十年代加碘盐在全国的普及，这种病人如今已不多见，目前临床上大多数“甲减”是由慢性淋巴细胞性甲状腺炎（即“桥本氏病”）引起的，其病因与自身免疫紊乱有关，这类患者非但不宜额外补碘，反而应适当限制碘的摄入（注意：不是完全禁碘），尽量少吃海产品，因为高碘饮食会激活甲状腺的自身免疫机制，诱发并加重自身免疫性甲状腺炎。
2、少吃十字花科类蔬菜
卷心菜、西兰花、花椰菜、萝卜、白菜等十字花科蔬菜里含有硫氰酸盐，后者可与甲状腺细胞的碘泵结合，抑制甲状腺聚集碘，干扰甲状腺激素的合成而导致甲状腺肿大。因此，甲减患者应尽量少吃这类蔬菜，尤其不要生吃。
该图片由silviarita在Pixabay上发布3、提倡低脂肪、高蛋白、高纤维素、低盐饮食
甲减患者往往同时伴有高脂血症，故患者应低脂饮食，少吃肥肉、奶油、油炸食品、动物内脏、坚果等高脂肪食物。
甲减患者由于胃肠蠕动减慢，常会出现腹胀、便秘，故应多吃富含膳食纤维的食物（如杂粮、韭菜、山药等），以促进胃肠蠕动、防止便秘。
甲减病人由于胃肠功能下降导致蛋白质消化吸收不良，患者可以多吃点富含优质蛋白质的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼肉、牛奶、大豆制品等），以维持人体蛋白质的平衡。
许多甲减患者会发生“粘液性水肿”，如果盐摄入过多会加重水肿，因此，甲减患者清淡饮食，不要吃的太咸。
此外，很多甲减病人合并贫血，故要适当补充富含铁质和维生素B12的食物，如猪肝、鸭血、瘦肉、黑木耳、绿叶蔬菜等。
4、注意防寒保暖、预防感染
甲减患者由于代谢低、产热少，畏寒、乏力明显，再加上机体免疫力下降，因此，很容易着凉感冒，如果治疗不及时，还可能诱发粘液性水肿昏迷，因此，甲减患者不要吃生冷食物，尤其在冬季，要格外注意御寒保暖、预防感冒。
病情监测篇
1、如何安排甲功检测频率？
普通成年人甲减，甲功控制达标后，所需药量基本是稳定的，所以，每6～12个月复查一次甲功即可，没必要频繁复查。少年儿童甲减因为受生长发育、体重变化等影响，甲功复查要勤一些。至于孕妇甲减，最好是每月复查一次甲功，以便有问题及时调整药量，确保孕期甲功能够维持正常。
2、复查甲功当天，要不要停优甲乐？是否需要空腹？
复查甲功当天，不必停服优甲乐（尤其对于甲减孕妇和甲状腺癌术后患者更不能停），不会影响检查结果。至于是否需要空腹抽血，要视不同情况而定：单纯复查甲功，不必空腹；如果同时检查的其他项目（如肝功、血脂等）需要空腹，那就空腹抽血。
来源医学界内分泌频道、代谢网
一附院内分泌科诊疗特色
一附院内分泌科团队与好大夫在线联合推出
内分泌代谢疾病网上诊室服务！
当可怕的糖尿病、甲减、甲亢、甲状腺结节来临的时候，您是否彷徨无措？您和您的家人是否准备好迎接另一个需要长期治疗的您了吗？当需要复诊时，挂不到专家号，血糖忽高忽低，甲功不正常，怎么办？别怕！当工作忙，不好请假，医院附近，却遇上大堵车，医院医生已经下班，怎么办？医院候诊排队时间太长，工作太忙没时间复诊，怎么办？别怕！当新型冠状病毒感染席卷了全中国，现在更是在全球肆虐，为了控制疫情的扩散，医院，怎么办？别怕！当工作忙，没时间，路途遥远，医院和医生面对面就诊，怎么办？别怕！当所有医生都告诉你“管住嘴，迈开腿”，究竟怎么管？如何迈？你还是无所适从的时候，怎么办？别怕！当每天为了测血糖扎手指扎到心酸的时候，当胰岛素注射困扰你的正常生活的时候，当你怀孕的时候，当你需要就业的时候，当你打算旅行的时候，当你身体遭遇到其他疾病状态的时候，当很多你无法掌控的状况出现的时候，怎么办？当医生都告诉你甲亢有三种治疗方法，你却纠结拿不定主意，回家想和医生沟通一下，却没有医生的联系电话，又不认识医生，怎么办？别怕！别怕！一附院内分泌科团队与好大夫在线联合推出
内分泌代谢疾病网上诊室服务！
长按或扫描下面图片中的
